(Modello B)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 47 del DPR 28/12/2000 n° 445)

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________
Nato/a  a _________________________________________ il  _______/_______/______________
C.F. __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
e residente a ___________________________ in via/piazza _________________________________
in qualità di  ( ) beneficiario  ( ) genitore dello studente __________________________________
	DICHIARA
al fine di poter usufruire del rimborso delle spese di viaggio per gli studenti pendolari per l’ Anno Scolastico 2012/2013 e a conoscenza di quanto prescritto dal D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, e sotto la propria personale responsabilità; 

1) Che lo studente summenzionato:
    nel corso dell’anno scolastico 2012/2013 è stato iscritto alla classe __________ sez _____ dell’ Istituto Scolastico pubblico/privato: __________________________________________________ sito in ___________________________________Via _______________________________________ n° _____.
Indirizzo di studi ___________________________________________________________________

2) Ha frequentato regolarmente le lezioni dal ____________________ al __________________;

3) Che il proprio nucleo familiare è così composto: 

Nome e Cognome	Luogo e data di nascita	Rapporto di parentela	Professione	
1)				
2)				
3)				
4)				
5)				

4) Che la votazione riportata nell’Anno Scolastico 2012/2013 è la seguente:

Materia	Votazione	Debito	

			

			

			

			
Votazione finale			

5) Non ha usufruito di altre provvidenze e contributi concessi allo stesso titolo da parte di altri enti;

6) Che la certificazione ISEE dell’ Anno 2013 (riferita ai redditi 2012) del proprio nucleo familiare, è pari a €: ___________________________________:

    7) Di aver sostenuto per l’A.S. 2012/2013, la spesa complessiva di € _______________, così dettagliate:
- Mese di Settembre:	€ _______________________
- Mese di Ottobre: 		€ _______________________
- Mese di Novembre:	€ _______________________
- Mese di Dicembre:	€ _______________________
- Mese di Gennaio:		€ _______________________
- Mese di Febbraio:		€ _______________________
- Mese di Marzo: 		€ _______________________
- Mese di Aprile:		€ _______________________
- Mese di Maggio:		€ _______________________
- Mese di Giugno: 		€ _______________________
- Mese di Luglio: 		€ _______________________

8) Di aver utilizzato il seguente mezzo di trasporto:

         trasporto pubblico  (si allegano i seguenti titoli di viaggio in originale):

(  ) abbonamento mensile treno : 			          N° _______ per un totale di € ___________;
(  ) abbonamento  treno settimanale: 		          N° _______ per un totale di € ___________;
(  ) biglietto giornaliero treno: 			          N° _______ per un totale di € ___________;
(  ) abbonamento mensile autobus autolinea :	          N° _______ per un totale di € ___________;
(  ) abbonamento settimanale autobus autolinea: 	          N° _______ per un totale di € ___________;
(  ) biglietto giornaliero autobus autolinea:		          N° _______ per un totale di € ___________; 
(  ) altro (specificare)  _______________________________      N° _______ per un totale di € ___________;
(  ) altro (specificare)  _______________________________      N° _______ per un totale di € ___________;

     trasporto privato:

di proprietà di _____________________________________________________

modello _______________________________, numero di targa _________________________, 

per le seguenti motivazioni ________________________________________________________

      trasporto pubblico e privato

che la spesa complessiva di € ______________ sopra dichiarata è così suddivisa:
€ ______________ per rimborso spese mediante l’utilizzo dei mezzi pubblici (vedere  pezze giustificative);  
€ ______________ per rimborso spese mediante l’utilizzo del mezzo privato 

	di aver preso visione del nuovo Regolamento Comunale approvato con Deliberazione del Consiglio Comunale N° 15 del 22/06/2012 (visionabile sul sito istituzionale dell’ Ente all’ indirizzo www.comuneaidomaggiore.it).

Il sottoscritto chiede che in caso di assegnazione del rimborso spese viaggio il pagamento della somma avvenga mediante:

(  ) rimessa diretta con emissione del mandato di pagamento e nome di:
	      (solo per importi fino ad € 1.000,00)

Cognome e Nome _____________________________________________________________________

Luogo e data di nascita ________________________________________________________________

C.F. ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

Indirizzo ___________________________________________________________________

(  ) accredito in conto corrente _____________________________________________________________
				     (Bancario o Postale – indicare la denominazione dell’Istituto)

Intestato a ___________________________________________________________________

Codice IBAN _________________________________________________________________

AIDOMAGGIORE, lì __________________________________					                                             

                                                                                 Il/La Dichiarante

					        ____________________________________________________

Ai sensi dell'art.38 D.P.R. 445 del  28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(art. 13 del D. Lgs. 196/03)

I dati acquisiti con la presente domanda saranno trattati e conservati dall’Amministrazione Comunale di Aidomaggiore nel rispetto del D. Lgs. 196/03 per il periodo necessario allo svolgimento dell’attività amministrativa correlata. La raccolta è obbligatoria per la fase istruttoria del procedimento di assegnazione borse di studio; in assenza di essi il provvedimento finale non potrà essere emanato.
In relazione ai dati raccolti dal Servizio Amministrativo, si comunica quanto segue:
finalità e modalità del trattamento: i dati raccolti sono finalizzati esclusivamente all’istruttoria dei procedimenti di competenza del Servizio, previsti da norme di legge e di regolamento e potranno essere trattati con strumenti manuali, informatici e telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi; 
a)	natura del conferimento dei dati: è obbligatorio fornire i dati richiesti;
b)	conseguenze del rifiuto di fornire i dati: in caso di rifiuto non potrà essere effettuata o completata l’istruttoria dei procedimenti e di conseguenza l’Amministrazione non potrà dare seguito alle richieste; nei casi specificatamente previsti dalla normativa vigente il rifiuto di fornire i dati potrà dare luogo anche a sanzioni;
c)	categorie di soggetti ai quali possono essere comunicati i dati, o che possono venirne a conoscenza: i dati raccolti potranno essere:
1.	 trattati dai dipendenti dell’Amministrazione Comunale nell’ambito delle rispettive competenze, in qualità di incaricati;
2.	comunicati ad altri uffici comunali nella misura strettamente necessaria al perseguimento dei fini istituzionali dell’Ente, ai sensi dell’art. 18 del D.Lgs. n°196/2003;
3.	comunicati al altri soggetti pubblici nel rispetto di quanto previsto dagli articoli 19, 19, 20, 21 e 22 del D.Lgs. n°196/2003;
4.	limitatamente a dati specifici, in ottemperanza a disposizioni di legge o di regolamento, resi pubblici o comunque disponibili alla pubblica consultazione (ad es. pubblicazioni di matrimonio, liste elettorali, ecc.).
d)	diritti dell’interessato: l’interessato ha i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n°196/2003, sotto riportato.
e)	titolare e responsabile del trattamento dei dati: il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Aidomaggiore, con sede in Piazza Parrocchia, N° 6 – Aidomaggiore(OR). Il responsabile del trattamento dei dati sono il Responsabile del Procedimento Sig.ra Pala Lucia ed il Responsabile del Servizio Amministrativo del Comune di Aidomaggiore Sig.ra Patrizia Murru.

 Dichiaro di aver ricevuto tutte le informazioni di cui all’art. 13 del D. Lgs. n°196/03 in relazione ai dati contenuti nei documenti allegati.

Aidomaggiore, lì __________________________
			             Firma del dichiarante

                         _________________________________________

Art. 7 - Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti
1.	L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2.	L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a.	dell'origine dei dati personali;
b.	delle finalità e modalità del trattamento;
c.	della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d.	degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;
e.	dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3.	L'interessato ha diritto di ottenere:
a.	l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b.	la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati (…)